실손의료보험에서 본인부담상한제 환급금의 보상 범위 ― 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 중심으로 ―

초록

본 연구는 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 중심으로, 실손의료보험에서 본인부담상한액 초과금의 면책에 관한 법리적 한계를 비판적으로 검토한다. 대상판결은 본인부담상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 사후 환급되는 금액은 피보험자가 최종적으로 부담하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로, 약관에 명시적 면책 규정이 없음에도 실손보상원칙을 근거로 해당 금액을 보상 대상에서 제외하였다. 이에 대하여, 본 연구는 세 가지 측면에서 비판적 검토를 수행한다. 첫째, 실손보상원칙은 보충적 해석 기준으로 기능하는 것이 일반적임에도 대상판결은 이를 약관 의미를 사전에 확정하는 전제적 기준으로 기능하게 함으로써 작성자 불이익 원칙의 적용 가능성을 실질적으로 차단하였다는 점에서 약관해석론상 문제가 있다. 둘째, 본인부담상한제는 소득 수준에 연동된 공보험 내부의 재분배 장치인데, 그 효과가 사보험 계약의 급부 범위를 결정하는 변수로 작용하게 되면 동일 보험료를 납부하는 가입자 사이에 급부 차이가 발생하여 위험공동체 원리 및 급부·반대급부 대응 관계에 왜곡이 초래된다. 셋째, 현행 약관이 감면 의료비에 관하여 실손보상원칙의 예외를 명시적으로 인정하면서도 본인부담상한액 초과금에 대해서만 일반원칙을 통한 면책을 도출하는 것은 약관 체계 내부의 정합성 측면에서 재검토의 여지가 있다. 나아가 본 연구는 보험자 선지급-사후정산 구조를 대안적 조정모델로 제시하며, 궁극적으로 이 문제는 공·사보험 간 비용 귀속 구조의 입법적 정비를 통해 해결되어야 함을 강조한다.

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